Als Richtgröße wird der Eurobetrag bezeichnet, der für Arznei- und Verbandmittel (inkl. Sprechstundenbedarf) sowie Heilmittelverordnungen pro Patient und Quartal im Durchschnitt zur Verfügung steht. Auch für Patientinnen und Patienten, die nur einmal im Quartal zur Arztpraxis kommen und nichts verordnet bekommen, gilt dieser Eurobetrag. Dafür kann anderen Patientinnen und Patienten mehr verordnet werden, als durch die Richtgröße vorgegeben ist. Die Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren für den jeweiligen KV-Bereich die Richtgrößen für ein Jahr.

Wie für andere KVen, deren Wirtschaftlichkeitsprüfungen auf Richtgrößen basieren, werden je nach Arztgruppe auch in Westfalen-Lippe die Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel sowie für Heilmittel für vier (in der KV Sachsen-Anhalt zwei) Altersgruppen gebildet.

So werden für das Jahr 2024 z. B. für die Fachgruppe der Allgemeinärzte die Richtgrößen mit folgenden Eurobeträgen angegeben:²

Das Richtgrößenvolumen einer Praxis errechnet sich durch Multiplikation der Fallzahl mit den dafür jeweils vereinbarten Richtgrößen. Wenn eine Vertragsärztin bzw. ein Vertragsarzt das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 % überschreitet, leitet die zuständige Prüfungsstelle ein Prüfverfahren ein. Hierbei sind bestehende Praxisbesonderheiten relevant, die vom Richtgrößenvolumen ganz oder teilweise abgezogen werden (s. Abb.).

In der Regel werden bei einer Überschreitung bis 25 % Beratungen durchgeführt. Wird das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 % überschritten, kann dies einen Regress zur Folge haben, sofern die Ärztin bzw. der Arzt nicht das Vorliegen besonderer Umstände nachweist (z. B. durch Praxisbesonderheiten). In der KV Westfalen-Lippe gilt jedoch, wie bei den anderen KVen auch, der Grundsatz „Beratung vor Regress“, d. h., bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % darf kein Regress festgesetzt werden, bevor nicht zumindest eine persönliche Beratung angeboten wurde.

Bei Praxisbesonderheiten handelt es sich um in der Struktur der Arztpraxis liegende objektive Gegebenheiten, die für die Fachgruppe von Art oder Umfang her atypisch und ursächlich für höhere Verordnungskosten sind. Die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten führt dazu, dass die Kosten ganz oder teilweise vom Verordnungsvolumen abgezogen werden.

In § 3 der Anlage 1 der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vereinbarten Rahmenvorgaben ist geregelt, dass Verordnungen, die durch gesetzlich bestimmte (aufgrund der Nutzenbewertung bundesweit geltende) sowie regional vereinbarte Praxisbesonderheiten bedingt sind, vor der Einleitung eines Prüfverfahrens berücksichtigt werden sollen.³

In Westfalen-Lippe werden die Praxisbesonderheiten beispielsweise in Anhang 3 der Prüfvereinbarung aufgeführt. Sie sind für die Vertragsärztinnen und -ärzte relevant, die ihr Richtgrößenvolumen für das Kalenderjahr um mehr als 15 % überschreiten. Die Prüfungsstelle führt dann eine Prüfung durch, bei der das Richtgrößenvolumen um die für die Vertragsärztin bzw. den Vertragsarzt relevanten Praxisbesonderheiten vollständig bzw. anteilig bereinigt wird. Zusätzlich zu diesen festgelegten kann es individuelle Praxisbesonderheiten geben, die ärztlicherseits geltend gemacht werden können.

Für das Jahr 2024 erfolgt die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei folgenden KVen auf Grundlage von Richtgrößen (s. auch Übersicht der KV-Prüfsysteme):

• KV Saarland
• KV Sachsen-Anhalt
• KV Sachsen (abhängig von der Facharztgruppe)
• KV Westfalen-Lippe

In bestimmten Fällen ist es möglich, eine Befreiung der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu erreichen. Wird eine Ärztin bzw. ein Arzt beispielsweise in Westfalen-Lippe nach Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten auffällig, erübrigt sich eine Richtgrößenprüfung in aller Regel, wenn von den für die Fachgruppe definierten Zielen mindestens die notwendige Anzahl erreicht wird. Hautärztinnen und Hautärzte sollten z. B. für das Jahr 2024 in dieser KV zwei Biosimilar-Mindestquoten einhalten (Adalimumab, Etanercept).⁴

1 Schema erstellt nach Angaben der Prüfvereinbarung zwischen der KV Westfalen-Lippe und Vertragspartnern 2022

2 Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe und Vertragspartner: Richtgrößenvereinbarung für das Jahr 2024

3 Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen; vereinbart zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

4 KV Westfalen-Lippe und Vertragspartner: Arzneimittelvereinbarung nach § 84 Abs. 1 SGB V für das Jahr 2024 für Westfalen-Lippe