Einzelfallprüfungen der Krankenkassen: Erfahrungsberichte und Hinweise zur Vermeidung

Bei Arzneimitteln sind grundsätzlich zwei unterschiedliche Prüfungen der wirtschaftlichen Verordnungsweise zu unterscheiden:

  • Prüfungen im Einzelfall
  • Statistische Auffälligkeitsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)

Bei Prüfungen im Einzelfall stellen Krankenkassen aus verschiedenen Gründen Prüfanträge, z. B. bei:

  • nicht erstattungsfähigen Arzneimitteln,
  • von den Kassen vermutetem Off-Label-Use, wenn zu einer Verordnung keine passende Diagnose dokumentiert ist.

Erfahrungsberichte von Ärztinnen und Ärzten

Wie uns bereits von mehreren Ärztinnen und Ärzten berichtet wurde, können Einzelfallprüfungen hohe Regresssummen nach sich ziehen. Aktuelle Erfahrungsberichte finden Sie stets hier:

Einzelfallprüfungen vermeiden

Hinweise, wie Sie eine Einzelfallprüfung vermeiden können, finden Sie in unserer Praxishilfe zusammengefasst.

Einzelfallprüfungen betreffen eine Vielzahl von Ärztinnen und Ärzten

Einige der KVen haben angegeben, dass die Anzahl der Einzelfallprüfungen in den letzten Jahren zugenommen hat bzw. sich auf einem hohen Niveau befindet:

  • In Westfalen-Lippe ist die Zahl der Einzelfallprüfanträge zwischen 2017 und 2018 von 3.660 auf 4.670 gestiegen.
  • Pro Jahr (von 2017 bis 2019) gab es in Nordrhein 20.000 Prüfanträge der Krankenkassen.
  • Im Saarland wurden infolge einer Prüfung im Einzelfall im Jahr 2017 123 Regressforderungen in Höhe von insgesamt 114.337 Euro gestellt, im Jahr 2018 104 Regressforderungen in Höhe von insgesamt 56.535 Euro und 2019 110 Regressforderungen in Höhe von insgesamt 80.297 Euro.1

Die hohe Anzahl an Einzelfallprüfungen deckt sich mit den Erfahrungen aus unseren Befragungen der Ärzteschaft: Laut einer Umfrage des DeutschenArztPortals gaben ca. 67 % der teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte (n = 450) an, bereits im Einzelfall geprüft worden zu sein (s. Abb. 1).2

Abb. 1: Umfrage des DeutschenArztPortals: „Kam es bei Ihnen bereits zu einer Einzelfallprüfung?“ (n = 450)

1 Deutsches Ärzteblatt: Große regionale Unterschiede bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen (vom 18. Juni 2018), online: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/113630/Grosse-regionale-Unterschiede-bei-Wirtschaftlichkeitspruefungen
2 Arztumfrage im Praxis-Newsletter des DeutschenArztPortals vom 10.01.2023 bis 22.01.2023