Prüfung nach Zielwerten

Um das ärztliche Verordnungsverhalten im Hinblick auf eine wirtschaftliche Verordnungsweise positiv zu beeinflussen, wird in folgenden KV-Regionen eine Prüfung nach Zielwerten durchgeführt:

  • KV Bayerns
  • KV Hamburg
  • KV Mecklenburg-Vorpommern
  • KV Schleswig-Holstein
  • Einige Fachgruppen der KVen Sachsen und Thüringen

Es können Wirkstoffquotenziele (z. B. Generikaziele, Leitsubstanzziele), Wirkstoffmengenziele sowie fachgruppenübergreifende Verordnungsziele der jeweiligen KVen unterschieden werden.

Schema einer Prüfung nach Zielwerten am Beispiel der KV Hamburg1

Abb.: Schema einer Prüfung nach Zielwerten am Beispiel der KV Hamburg [1]

In der sogenannten Wirkstoffprüfung werden in Hamburg Verordnungsziele für bestimmte Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen festgelegt. Ein Verordnungsziel wird hierbei erfüllt, indem die Vertragsärztin bzw. der Vertragsarzt den für die Vergleichsgruppe vorgegebenen Zielwert je Wirkstoffgruppe erreicht bzw. überschreitet.

Für das Jahr 2024 ist beispiels­weise für Gastroenterologinnen und Gastro­enterologen u. a. eine Leit­substanz­quote für Mittel zur Behandlung von chronischen Darm­er­krankungen zu berück­sichtigen (Leitsubstanz­ziel).2

Leitsubstanzziele Mittel zur Behandlung von chronischen Darm­er­krankungen
fachärztl. Internisten SP Gastro (195) 69,77 %

Zudem wurde für Gastroenterologinnen und Gastroenterologen z. B. ein Generikaziel für Thrombozytenaggregationshemmer von 97 % formuliert.

Bei der arztindividuellen Zielerreichungsfeststellung (s. Abb.) wird ermittelt, wie viele wirtschaftliche und unwirtschaftliche DDD (Defined Daily Doses, definierte Tagesdosen) verordnet wurden. Daraufhin wird eine Quote gebildet, die mit dem Zielwert / den Zielwerten verglichen wird.

In manchen KVen wird für die Zielwerte in bestimmten Indikations-/Arzneimittelgruppen auch der KBV-Medikationskatalog zugrunde gelegt. Als Leit-/Präferenzsubstanz werden z. B. in der KV Thüringen für Indikationen wie Asthma, COPD etc. alle Wirkstoffe angesehen, die mindestens in einem Indikationsbereich des Medikationskataloges die Klassifizierung „Standard“ oder „Reserve“ haben.3

Zielwerte sind in unterschiedlicher Form, sei es durch Orientierung an Leitsubstanzen oder durch Verordnungshöchst- oder Mindestquoten, in allen KVen Bestandteil der einzelnen Wirtschaftlichkeitsprüfungen bzw. Arzneimittelvereinbarungen, um eine wirtschaftliche ärztliche Verordnungsweise zu gewährleisten. Die Einhaltung dieser Ziele kann prüfbefreiend sein – es besteht also ein hoher Anreiz, nach den entsprechenden Zielen zu verordnen.

1 Schema erstellt nach Angaben der Wirkstoffvereinbarung der KV Hamburg

2 KV Hamburg und Vertragspartner: Wirkstoffvereinbarung nach § 106b Abs. 1 SGB V inklusive 8. Nachtrag

3 KV Thüringen und Vertragspartner: Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2023 nach § 84 Abs. 1 SGB V