Regresse bei Off-Label-Use – KBV fordert Klarstellung
2019 wurde mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz die sogenannte Differenzkostenberechnung bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen eingeführt. Nachforderungen („Regresse“) sollen demnach auf die Differenz zwischen wirtschaftlicher und tatsächlich verordneter Leistung begrenzt werden. Dadurch kann sich die Höhe eines Regresses reduzieren. Bisher wird die Differenzkostenmethode nur angewendet, wenn eine Verordnung unwirtschaftlich war, nicht aber, wenn sie unzulässig und somit von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen ist. In einem aktuellen Urteil hat das Bundessozialgericht entschieden, dass die Differenzkostenmethode nur bei Verordnungen anzuwenden ist, die unter quantitativen Gesichtspunkten als unwirtschaftlich gelten.
Bisher sind Verordnungen im Off-Label-Use somit von der Differenzkostenmethode ausgenommen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung fordert den Bundesgesundheitsminister nun auf, eine Klarstellung auf den Weg zu bringen. Sie möchte damit erreichen, dass leitliniengerechte Arzneiverordnungen im Off-Label-Use auch unter die Regelung zur Kostendifferenz fallen. Dabei verweist sie darauf, dass die beim Off-Label-Use eingesetzten Arzneimittel teilweise sogar preiswerter sein könnten als zugelassene Vergleichstherapien.
Waren Sie auch schon von Einzelfallprüfungen oder Regressen betroffen? Teilen Sie Ihre Erfahrungen mit uns und schreiben Sie uns eine E-Mail an info@rpinstitut.com.
Tipp
Die Praxishilfe „Off-Label-Use“ auf dem DeutschenArztPortal gibt Ihnen die Möglichkeit, anhand von Fragen und Hinweisen abzuschätzen, ob eine Verordnung im Off-Label-Use zulasten der GKV möglich sein kann.