In Nordrhein hatte es Anfang des Jahres Prüf­anträge wegen der Ver­ord­nung von Pregabalin-Arznei­mitteln gegeben. Grund der Prüf­anträge war ein vermuteter Off-Label-Use – die Kranken­kasse hatte anhand der kodierten Diagnosen nicht sicher erkennen können, ob Pregabalin zulassungs­konform eingesetzt wurde.

Pregabalin ist zugelassen zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen, Epi­lep­sie und Angst­stö­run­gen. Das Problem im aktuellen Fall: Für neuro­pathische Schmer­zen gibt es keine eigene ICD-Kodierung. Daher hatte die Kranken­kasse laut KV Nordrhein vornehmlich auf dokumen­tierte Diagnosen, wie Poly­neuro­pathien (G60–G64), Guillain-Barré-Syndrom, Trigeminus­neuralgie (G50–G55), Ampu­ta­tionen, onko­lo­gische Erkran­kungen und Palliativ-Situa­tionen geachtet und von diesen Indi­ka­tionen auf neuro­pa­thische Schmer­zen geschlossen. Wichtig war der Kranken­kasse dabei auch, dass es sich um eine gesicherte Diagnose handelte. Es hatte sich aber laut KV schon heraus­gestellt, dass Diagnosen mit einem Zusammen­hang zu neuro­pa­thi­schem Schmerz durchaus vorgelegen hätten.

Gute Nachrichten für betroffene Praxen

Wie die KV nun berichtet, konnte sie im Gespräch mit der Kranken­kasse erreichen, dass diese Anträge bzw. Prüf­ver­fahren besten­falls beendet würden. Die betroffenen Praxen müssen zunächst keine Stellung­nahme einreichen. Statt­dessen wird die Kranken­kasse die Anträge erneut prüfen und ggf. zurücknehmen, wenn sich heraus­stellt, dass Diagnosen, die auf einen neuro­pa­thischen Schmerz schließen lassen, vorliegen.

Unser Tipp für den Praxisalltag: Eine ungenaue oder fehlerhafte ICD-10-Kodierung kann zu Miss­ver­ständ­nissen und Problemen führen. Achten Sie daher auf eine möglichst präzise Auswahl des ICD-10-Codes.

Quellen:
KV Nordrhein: Praxisinformation „Wirtschaftlichkeitsprüfung: Off-Label-Use-Anträge zu Pregabalin“ (zuletzt geändert am 06.02.2025)
KVNO Praxisinformation Nr. 342 vom 13.02.2025