Long COVID wird nach EBM berechnungsfähig
Abrechnungstipps von Dr. med. Gerd W. Zimmermann
Leistungen bei Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf oder bei Nachweis einer Long-COVID-Erkrankung können seit dem 1. Januar 2025 zulasten der GKV in Rechnung gestellt werden. Nachdem der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) am 1. Mai 2024 die Long-COVID-Richtlinie (LongCOV-RL) beschlossen hatte, wurden nun mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses (BA) am 11. Dezember 2024 auch die entsprechenden Gebührenordnungspositionen (GOP) festgelegt und bewertet.
Der Beschluss des BA regelt, welche GOP von den abrechnungsberechtigten Vertragsärztinnen und -ärzten zusätzlich berechnet werden können. Das Kapitel IV des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) wurde dazu um fünf GOP im neuen Abschnitt 37.8 des EBM erweitert. Alle Leistungen werden zunächst extrabudgetär vergütet.
Das sind die neuen Gebührenordnungspositionen:
- GOP 37800 für das Basis-Assessment:
Nach der LongCOV-RL ist in der Regel die Hausärztin bzw. der Hausarzt erste Anlaufstelle für Betroffene und übernimmt eine koordinierende Funktion, um die weiteren Schritte unter anderem mit Fachärztinnen bzw. -ärzten abzustimmen. Aufgabe der Hausärztinnen und -ärzte ist es, ein Basis-Assessment nach der LongCOV-RL zu erstellen, das die Abklärung des Verdachts auf das Vorliegen einer Erkrankung durch systematisches Erfassen und Bewerten des Gesundheitszustands der Patientin bzw. des Patienten beinhaltet. In Ausnahmefällen ist dieses Basis-Assessment auch durch eine Fachärztin bzw. einen Facharzt berechnungsfähig.
Die GOP ist mit 20,33 Euro (164 Punkte) bewertet und kann einmal im Krankheitsfall (vier Quartale) berechnet werden.
- GOP 37801 – Zuschlag zur GOP 37800:
Bei schweren Verläufen können Hausärztinnen und -ärzte einen Zuschlag zum Basis-Assessment nach der GOP 37801 (128 Punkte, 15,86 Euro) bis zu zweimal im Krankheitsfall in Rechnung stellen. Als „Schwere Fällen“ gelten z. B. Patientinnen und Patienten mit Post-COVID nach dem ICD-10-Kode U09.9! (Post-COVID-Zustand nicht näher bezeichnet) und einer schweren Funktionseinschränkung nach dem ICD-10-Kode U50.4- (Schwere motorische Funktionseinschränkung). Auch Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf ein Chronisches Fatigue-Syndrom (ICD-10-Kode G93.3 V) und einer seit mindestens vier Wochen bestehenden Arbeitsunfähigkeit aufgrund dieser Erkrankung fallen in diese Kategorie.
Bei dem Bestehen einer entsprechenden Symptomatik ist z. B. die strukturierte Ersterfassung einer möglichen PEM (Post-exertionelle Malaise) oder eines POTS (posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom) Bestandteil des Leistungsinhalts der GOP 37801.
- GOP 37802 – Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale:
Koordinierende Hausärztinnen und -ärzte erhalten außerdem einen Zuschlag zur Versichertenpauschale, wenn die Patientin bzw. der Patient in dem Quartal durch mindestens eine weitere Vertragsärztin bzw. einen weiteren Vertragsarzt einer anderen Fachrichtung behandelt wird und die obligaten Leistungsinhalte erfüllt sind. Die GOP 37802 ist mit 17,47 Euro (141 Punkte) bewertet und einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.
Die Teilnahme an patientenbezogenen Fallbesprechungen können von teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten nach der GOP 37804 (86 Punkte/10,66 Euro) bis zu fünfmal im Krankheitsfall berechnet werden, wobei eine Besprechung in Präsenz, per Video oder telefonisch möglich ist.
Basisversorgung kann durch sog. spezialisierte ambulante Versorgung ergänzt werden
Koordinierende Hausärztinnen und -ärzte können Patientinnen und Patienten auch zu einer differentialdiagnostischen Abklärung an eine Hochschulambulanz (nach § 117b SGB V) oder eine spezialisierte vertragsärztliche Praxis überweisen. Dort kann einmal im Behandlungsfall (höchstens zweimal im Krankheitsfall) die GOP 37806 (219 Punkte/27,14 Euro) zur Abrechnung kommen.
Diese Einrichtungen müssen allerdings bestimmte Kriterien der LongCOV-RL erfüllen. Dazu gehört die Gewährleistung einer neurologischen, kardiologischen und pneumologischen Versorgung. Außerdem müssen die Einrichtungen an der klinischen Forschung zu den in der LongCOV-RL genannten Erkrankungen beteiligt sein.
EBM | Leistungsbeschreibung | Punkte/Euro |
37800 | Basis-Assessment durch den koordinierenden Vertragsarzt bei Patienten mit einer Indikation gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 1 Long-COV-RL mit Angabe der Indikation, einmal im Krankheitsfall Obligater Leistungsinhalt Die GOP ist nicht neben den GOP 01732, 03220, 03360, 03370, 04220, 04370 und 37801 berechnungsfähig. | 164/20,33 |
37801 | Zuschlag zur GOP 37800 für Patienten, die aufgrund der Art, Schwere und Komplexität ihres Krankheitsverlaufes bestimmte Kriterien erfüllen, z. B. ICD-10-GM U09.9! und U50.4-, höchstens zweimal im Krankheitsfall Die GOP ist nicht neben der GOP 37800 berechnungsfähig. | 128/15,86 |
37802 | Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale für den koordinierenden Vertragsarzt, wenn der Patient pro Quartal durch mindestens einen weiteren Vertragsarzt einer anderen Fachrichtung behandelt wird, einmal im Behandlungsfall Die GOP ist nicht berechnungsfähig
| 141/17,47 |
37804 | Fallbesprechung, höchstens fünfmal im Krankheitsfall, auch bei einer telefonischen Fallbesprechung oder als Videofallbesprechung Obligater Leistungsinhalt: Die GOP ist nicht neben den GOP 01442, 01758, 30210, 30706, 30948, 37120, 37320, 37400 und 37720 berechnungsfähig. | 86/10,66 |
37806 | Pauschale für die spezialisierte ambulante Versorgung, einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall Obligater Leistungsinhalt: | 219/27,14 |
Quelle: KBV
Hintergrund
Die LongCOV-RL des G-BA bezieht sich auf Betroffene aller Altersgruppen. Ziel ist die bessere und schnellere Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf Long COVID und Erkrankungen, die eine ähnliche Ursache oder Krankheitsausprägung aufweisen. Dazu zählen auch das Post-Vac-Syndrom (Beschwerden nach einer COVID-19-Impfung) und ME/CFS (Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom).
Dr. med. Gerd W. Zimmermann ist Facharzt für Allgemeinmedizin und seit vielen Jahren als Referent sowie Autor zum Thema Leistungsabrechnung nach EBM und GOÄ tätig.