Am 1. Oktober 1987, also genau 38 Jahre vor der zum 1. Oktober 2025 geplanten Ent­budget­ierung, gab es eine grundlegende Reform des Einheit­lichen Bewertungs­maßstabs (EBM): Viele Einzel­leistungen wurden geschaffen, Fach­gruppen­grenzen gab es nicht. Besonders die „Sprechende Medizin“ wurde umfang­reich aufgewertet. Wer damals schon ärztlich tätig war, wird sich noch an die Gebühren­ordnungs­positionen (GOP) 10, 11 und 13 erinnern. Die damalige Bremse in der Gesamt­vergütung, die sich an der Grund­lohn­summen­entwicklung orientierte, machte diesem „Jahr­hundert­werk“ aber schnell ein Ende. Die individuelle Leistungs­abrechnung wurde immer mehr pauschaliert.

Insbesondere im haus­ärzt­lichen Bereich sind damals nahezu alle vorhandenen Einzel­leistungen in mehreren Zwischen­schritten in eine umfassende Versicherten­pauschale gepresst worden. Das Ausmaß kann man heute noch im Anhang 1 des EBM „bewundern“: In der haus­ärzt­lichen Versicherten­pauschale stecken 70 (!) ehemalige haus­ärzt­liche Einzel­leistungen.

Das ist auch nach der Ent­budget­ierung des haus­ärzt­lichen Honorars somit die Ausgangs­basis. Die heutige Nachfolge-GOP der damaligen GOP 10 ist zwar wieder da, die GOP 03230 wird aber jetzt durch ein internes Budget gebremst, das allen­falls einen Ansatz bei jeder zweiten Patientin bzw. jedem zweiten Patienten zum vollen Preis ermöglicht.

Schuld daran war und ist die Philosophie des Deutschen Haus­ärzte­verbandes (heute Haus­ärzt­innen- und Haus­ärzte­verband), die dazu führte, dass diese Pauschalierung forciert und – weil diese im EBM nicht weit genug möglich war – mit der Total­pauschalierung in der haus­arzt­zentrierten Versorgung (HzV) perfektioniert wurde.

Das rächt sich nun bei der Ent­budget­ierung des haus­ärzt­lichen Honorars. Die Pauschalen im Haus­arzt-EBM lassen trotz Euro­bewertung kaum eine Honorar­entwicklung in größerem Stil zu. Das sollte man zur Kenntnis nehmen und sich damit nicht lange aufhalten.

Nur die „echten“ Ent­budget­ierungen führen zum Gewinn

Aber es gibt Perspektiven: Die verbliebenen Einzel­leistungen im Haus­arzt-EBM werden nun weitest­gehend, wie tatsächlich erbracht, in Euro und damit zu 100 % ausgezahlt. Hier wirkt die Ent­budget­ierung uneingeschränkt und der (Noch-)Gesundheits­minister hat dafür 500 Millionen Euro an zusätzlichem Honorar für die Haus­ärzt­innen und Haus­ärzte veranschlagt.

Will man an diesem kalkulierten Gewinn teilhaben, muss man in der Patienten­versorgung aber umdenken. Haus­ärzt­innen und Haus­ärzte wurden durch die Pauschalierung und Budgetierung mehr und mehr zum Gatekeeper (Tür­steher) in der ambulanten medizinischen Versorgung der Patient­innen und Patienten degradiert. Ein Vorgang, der durch die geplante verpflichtende Einführung eines Primär­arzt­systems in der GKV noch verschlimmert wird. Die Ent­budget­ierung bietet aber die Möglichkeit, wieder zum kompetenten Primär­versorger zu werden.

Wichtig: Wenn Haus­ärzt­innen und Haus­ärzte das machen, ist ihnen eine Honorar­steigerung dort, wo die Ent­budget­ierung sie zulässt, auch sicher.

Die Leistungen des Haus­arzt­abschnitts sind der Schlüssel zum Erfolg

Die gesetzlichen Vorgaben im Gesundheits­versorgungs­stärkungs­gesetz (GVSG) fordern, dass Haus­ärzt­innen und Haus­ärzte die Leistungen aus dem Abschnitt III.a 3 des EBM bevorzugt erbringen, und belohnen das nicht nur mit einer Euro­vergütung, sondern auch mit einer neu eingeführten Vorhalte­pauschale, deren Höhe allerdings noch verhandelt werden muss. Diese „Einzel­leistungs­reste“ im EBM ermöglichen es aber auch, dass Haus­ärzt­innen und Haus­ärzte Herz-Kreislauf-Erkrankungen zunächst weit­reichend abklären, proktologische Fälle behandeln und geriatrische bzw. palliativ­medizinische Fälle allein versorgen können, ohne dass dies zu einer Budgetierung des Honorars führt. Im Detail führt dies zu einem Honorar­zuwachs, wenn die Patientin bzw. der Patient nicht nur zu Fach­ärzt­innen und Fach­ärzten überwiesen, sondern auch primär versorgt wird.

Den Weg zeigen die folgenden Fall­beispiele:

Die 69-jährige Patientin ist in der Praxis wegen einer seit vielen Jahren bestehenden Hypertonie bekannt. Sie kommt jetzt in die Praxis und klagt über eine seit einigen Tagen bestehende Belastungs­dyspnoe. Bei der Ursachen­abklärung einer solchen Symptomatik gibt es zwei Wege – die Überweisung an eine Praxis mit Schwerpunkt Kardiologie und ggf. Pneumologie oder die Nutzung der zur Verfügung stehenden haus­ärzt­lichen Diagnose­leistungen im EBM.

Der Unterschied führt zu einem um fast 30 Euro höheren Honorar – un­budgetiert.

Sollte es auch nach der Ent­budget­ierung bei dem internen Budget für die GOP 03230 im „neuen“ EBM bleiben, wirkt sich das nicht auf die Relation des End­ergebnisses aus, da diese Einschränkung bei beiden Varianten greift.

Die Vorgehens­weise hätte außerdem zusätzliche Effekte: Wäre nach den Untersuchungs­ergebnissen in der Haus­arzt­praxis eine weitere fach­ärzt­liche Abklärung und/oder Behandlung erforderlich, käme auch bei der Variante 2 der Ansatz der GOP 03008 für die Fach­arzt­vermittlung hinzu und der Einsatz haus­ärzt­licher Leistungen aus dem Abschnitt III.a 3 würde zum zusätzlichen Ansatz der neuen Vorhalte­pauschale berechtigen.

In der Geriatrie sind die Auswirkungen noch signifikanter

Je nach Praxis­standort bewegt sich der Anteil geriatrischer Patient­innen und Patienten in einer haus­ärzt­lichen Praxis zwischen 30 und 50 %. Diesen Bedarf berücksichtigend stehen mit den geriatrischen Leistungen im EBM Honorar­anteile für einen großen Patienten­stamm zur Verfügung.

Im Vordergrund stehen mit den GOP 03360 und 03362 zwei, bisher allerdings nur pauschal vergütete Leistungs­positionen zur Verfügung, die unter den Zwängen der budgetierten Gesamt­vergütung nur einen ganz kleinen Anteil am Praxis­umsatz hatten. Das ändert sich nun in doppelter Hinsicht: Die GOP 03360 und 03362 werden in Euro vergütet, darüber hinaus wird auch hier der Ansatz der Vorhalte­pauschale gewährt.

Die Abrechnungs­möglichkeiten für die bei geriatrischen Patient­innen und Patienten erforderlichen Leistungen und das daraus resultierende Honorar sind außerdem vielfältig, das zeigt das folgende Fall­beispiel:

Der 76-jährige Patient ist seit vielen Jahren in haus­ärzt­licher Betreuung. Er leidet an einer Herz­insuffizienz NYHA II, einem mittel­gradigen Hypertonus und einem nicht-insulin­pflichtigen Diabetes mellitus Typ 2. Er kommt in Begleitung seiner Tochter in die Sprech­stunde, weil er nach deren Aussage seit einigen Monaten kognitive Störungen und eine signifikante Fall­neigung entwickelt hat. Da der Patient regelmäßig im Rahmen des DMP Diabetes Typ 2 und KHK untersucht wurde, wird zunächst nur der Barthel-Index erfasst und ein „Timed up and go + Chair-rise“-Test als geriatrisches Basis­assessment durchgeführt.

Wegen des Verdachts auf eine beginnende Demenz wird der Patient an eine auf Geriatrie spezialisierte Praxis überwiesen. Der Termin bei einer Fach­ärzt­in bzw. einem Fach­arzt für Innere Medizin mit der Schwerpunkt­bezeichnung Geriatrie kann innerhalb von 2 Wochen vereinbart werden.

Die GOP 30980 gehört zwar nicht zum Haus­arzt­abschnitt III.a 3, wird aber extra­budgetär vergütet, sodass alle hier gezeigten Leistungen ebenfalls unbegrenzt in Euro vergütet werden. Zusätzlich denkbar wäre noch die ebenfalls extra­budgetär vergütete GOP 30988 (Therapie­maßnahmen gemäß multi­professioneller geriatrischer Diagnostik; 8,06 Euro, einmal im Krankheits­fall), wenn Therapie­vorschläge von auf Geriatrie spezialisierten Fach­ärzt­innen und Fach­ärzten umgesetzt werden sollen. Aus dem Haus­arzt­abschnitt kann als Verlaufs­kontrolle die GOP 03242 (Test­verfahren bei Demenz­verdacht; 2,85 Euro je Test, bis zu dreimal im Quartal) zum Ansatz kommen. Die Leistung ist allerdings im selben Quartal nicht neben der GOP 03360 berechnungsfähig.