Wer kann welche GKV-Formulare wie abrechnen?
Abrechnungstipps von Dr. med. Gerd W. Zimmermann
In der „Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung“ ist definiert, welche Formulare es für welchen Sachverhalt bei Patienten in der gesetzlichen Krankenversicherung gibt und wie der damit verbundene Leistungsaufwand berechnet werden kann. Im hausärztlichen Bereich sind einige Formulare mit der Versichertenpauschale abgegolten. Was noch geht, wird in der Folge dargestellt!
Man darf sich zunächst nicht dadurch irritieren lassen, dass auf den GKV-Formularen, für die ein Honorar berechnungsfähig ist, die Leistungsposition angegeben wird. Im EBM-Kapitel IIIa (Hausärztliche Versorgung) sind nämlich unter der Präambel 3.1 nur die Leistungen nach den EBM-Nrn. 01611 und 01620 bis 01624 benannt, die von Hausärzten berechnet werden können (siehe Tabelle).
Diese Formulare können im hausärztlichen Bereich nach den folgenden Abrechnungspositionen in Rechnung gestellt werden:
Formular | Legende | EBM | GOÄ |
61 | Verordnung von medizinischer Rehabilitation unter Verwendung des Vordrucks Muster 61 gemäß Anlage 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie) nach § 92 Abs. 1 SGB V | 01611 | A85 95 96 |
64 | Verordnung medizinischer Vorsorge für Mütter oder Väter gemäß § 24 SGB V | 01624 | A80 oder A85 95 96 |
20a–20d 51 52 65 | Ausführlicher schriftlicher Kurplan oder begründetes schriftliches Gutachten oder schriftliche gutachterliche Stellungnahme, nur auf besonderes Verlangen der Krankenkasse oder Ausstellung des vereinbarten Vordruckes nach Muster 65 | 01622 | 77 |
50 | Kurze Bescheinigung oder kurzes Zeugnis, nur auf besonderes Verlangen der Krankenkasse oder Ausstellung des vereinbarten Vordruckes nach dem Muster 50 | 01620 | 70 |
11 53 56 | Krankheitsbericht nur auf besonderes Verlangen der Krankenkasse oder Ausstellung der vereinbarten Vordrucke nach den Mustern 11, 53, 56 | 01621 | 75 |
25 | Kurvorschlag des Arztes zum Antrag auf ambulante Kur, Ausstellung des vereinbarten Vordrucks nach Muster 25 | 01623 | 77 |
Quelle: EBM, GKV-Vordruckvereinbarung
Die Nr. 01611 EBM steht für die „Verordnung von medizinischer Rehabilitation unter Verwendung des Vordrucks Muster 61“, während die „Verordnung medizinischer Vorsorge für Mütter oder Väter gemäß § 24 SGB V“ unter Verwendung des Vordrucks Muster 64 nach Nr. 01624 EBM berechnet werden kann. Hier geht es bei der Indikationsstellung im weitesten Sinne um die Wiederherstellung der körperlichen oder seelischen Gesundheit des Patienten. Das muss man unterscheiden von der „Verordnung medizinischer Vorsorge für Mütter oder Väter gemäß § 24 SGB V“ unter Verwendung des Vordrucks Muster 64 nach Nr. 01624 EBM. Hier soll dem Entstehen sowie dem Wiederauftreten oder Fortschreiten einer Erkrankung entgegengewirkt werden. Anders als bei der Rehabilitationsmaßnahme nach Nr. 01611 EBM müssen bei der Vorsorgeleistung nach Nr. 01624 EBM noch keine längerfristigen Aktivitätsbeeinträchtigungen bei der Mutter oder dem Vater von mehr als 6 Monaten vorliegen.
Beide Verordnungsformen kommen in der GKV aber nur in Betracht, wenn kein anderer Kostenträger (wie z. B. die Rentenversicherung) zuständig ist. Ziel der Vorsorgeleistungen ist es vielmehr, den spezifischen Gesundheitsrisiken und gegebenenfalls bestehenden Erkrankungen von Müttern und Vätern in Erziehungsverantwortung entgegenzuwirken. Dies erfolgt im Rahmen einer stationären Vorsorgeleistung durch eine ganzheitliche Therapie unter Einbeziehung psychologischer, psychosozialer und gesundheitsfördernder Hilfen.
Sofern bei einer Vorsorgeleistung nach Muster 64 das Kind nicht nur aus sozialen, sondern auch aus gesundheitlichen Gründen mitgenommen werden soll, kann dies nach Formular Muster 65 (Ärztliches Attest Kind) beantragt und nach Nr. 01622 EBM berechnet werden.
Honorar gibt es nur nach Anforderung!
Die Nr. 01620 EBM ist nur in den Fällen abrechnungsfähig, in denen die Krankenkasse, bei welcher der Patient versichert ist, eine Bescheinigung bzw. ein Zeugnis ausdrücklich verlangt und es sich nicht um eine „kurze“ Bescheinigung handelt, für die ausdrücklich eine Gebührenfreiheit gemäß § 36 Abs. 2 Bundesmantelvertrag – Ärzte (BMV-Ä) vereinbart worden ist. Wünscht der Patient von sich aus eine derartige Bescheinigung oder ein derartiges Zeugnis, so muss er selbst dafür die Kosten tragen. Wird von der Krankenkasse eine Bescheinigung für die Feststellung des Erreichens der Belastungsgrenze nach Muster 55 verlangt, kann die Gebührenordnungsposition 01610 berechnet werden, die im hausärztlichen Bereich allerdings Bestandteil der Versichertenpauschale ist. Neben einer Bescheinigung oder einem Zeugnis kann die Nr. 01620 EBM auch für das Ausfüllen des Musters 50 (Anfrage zur Zuständigkeit einer anderen Krankenkasse) berechnet werden. Die in § 100 SGB X festgelegte Auskunftspflicht des Arztes gegenüber einem Leistungsträger (u. a. Krankenkasse) enthält keine Verpflichtung zur kostenfreien Auskunftserteilung.
Bei der Nr. 01621 EBM muss von der Kasse ein etwas längerer Krankheitsbericht angefordert worden sein. Dies wird nach der Legende auch beim Ausfüllen der Formulare nach Muster 11 (Bericht für den Medizinischen Dienst), Muster 53 (Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten) und Muster 56 (Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport) unterstellt. Das Formular nach Muster 57 (Antrag auf Kostenübernahme für Funktionstraining) wird in der Legende zwar nicht erwähnt, ist aber auch nach Nr. 01621 EBM berechnungsfähig. Auch während sich der Patient in einer stationären Behandlung befindet, können die Leistungen nach den Nrn. 01620 und 01621 EBM berechnet werden, wenn eine entsprechende Anfrage der Krankenkasse vorliegt.
In allen Fällen, auch wenn es sich um Formularauskünfte handelt, deren Honorar in den Versichertenpauschalen enthaltenen ist, können zusätzlich Versandkosten bzw. Kostenpauschalen nach den EBM-Nrn. 40110 oder 40111 sowie Schreibgebühren nach der Nr. 40142 berechnet werden. Letzteres ist allerdings nur möglich, wenn keine vereinbarten Vordrucke verwendet werden.
In der GOÄ ist die Leistungszuordnung schwierig!
In der GOÄ stehen zur Abrechnung des Leistungsaufwandes für die Reha- oder Vorsorgeanträge, vergleichbar mit den EBM-Nrn. 01611 und 01624, die Nrn. 80 und 85 zur Verfügung. Die Abgrenzung ist dabei nicht ganz einfach, da der Begriff das „gewöhnliche Maß übersteigender Aufwand“ bei der Nr. 85 GOÄ dehnbar ist. Als Entscheidungskriterium kann hier die dort zusätzlich vorgesehene „wissenschaftliche Begründung“ angesehen werden. Auch die benötigte Arbeitszeit darf als Kriterium herangezogen werden. Neben den GOÄ-Nrn. 80 und 85 können Schreibgebühren nach den Nrn. 95 und 96 berechnet werden – jedoch nur mit dem Einfachsatz – sowie die tatsächlich entstandenen Porto- und Versandkosten nach § 10 der GOÄ.
Weniger aufwändige Bescheinigungen sind je nach Aufwand unter Zuhilfenahme des Multiplikators nach den Nrn. 70 und 75 GOÄ berechnungsfähig.
Beachtenswert ist noch, dass Gutachten auf Verlangen von Versorgungsbehörden, Gerichten oder anderen öffentlichen Stellen nicht nach GOÄ, sondern nach dem „Gesetz über die Entschädigung von Zeugen und Sachverständigen“ (ZSEG) berechnet werden müssen.
Dr. med. Gerd W. Zimmermann ist Facharzt für Allgemeinmedizin und seit vielen Jahren als Referent sowie Autor zum Thema Leistungsabrechnung nach EBM und GOÄ tätig.