So unterscheiden sich PKV-Standard-/Basistarif und die Kostenerstattung bei GKV-Patienten!
Abrechnungstipps von Dr. med. Gerd W. Zimmermann
Wer im Standard- oder Basistarif versichert ist, gilt zwar als privatversichert, hat aber nur Anspruch auf einen Leistungsumfang, der dem der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. Die Kostenerstattung bei GKV-Patienten ist ähnlich strukturiert, funktioniert aber umgekehrt.
Im Folgenden erfahren Sie, welche Bedingungen für den Standard- sowie den Basistarif der PKV gelten und was bei der Kostenerstattung in der GKV zu beachten ist.
Der Standardtarif der PKV ist ein vom Gesetzgeber eingeführter brancheneinheitlicher Tarif mit einem gesetzlich begrenzten Höchstbeitrag, dessen Versicherungsschutz vergleichbar mit dem der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist. Er wurde 1993 eingeführt, diente insbesondere zur Beitragsreduzierung für ältere Versicherte in der Privatversicherung, die aus dem aktiven Erwerbsleben ausgeschieden sind, und ist deshalb auch nur bestimmten, vom Gesetzgeber definierten Personengruppen zugänglich gewesen. Er konnte bis Ende 2008 noch bei jedem privaten Versicherer abgeschlossen werden, wurde zum 1. Januar 2009 aber vom Basistarif abgelöst. PKV-Neukunden können deshalb dem Standardtarif seit 2009 nicht mehr beitreten, sondern haben nur noch Zugang zum Basistarif. Es besteht allerdings Bestandsschutz, d. h., Versicherte, die schon vor dem 31. Dezember 2008 privat krankenversichert waren, können weiterhin unter den aktuell gültigen Bedingungen in den Standardtarif wechseln.
In der Praxis ergibt sich häufig das Problem, dass Patienten mit einem solchen Versichertenstatus nicht so genau wissen, ob sie im Standard- oder im Basistarif versichert sind, und vergessen bei der Anmeldung darauf hinzuweisen. Sie sind aber verpflichtet, das von sich aus zu tun und nicht erst nach der Rechnungsstellung. In einem solchen Fall muss die Rechnung nicht korrigiert werden. Um Diskussionen zu vermeiden, sollte man aber den Versichertenstatus bei Neupatienten grundsätzlich abfragen und sich eine Kopie der Versicherungsbescheinigung der PKV z. B. in Form einer Versichertenkarte zeigen lassen. So kann bei den Stammdaten der entsprechende Tarif eingetragen werden, damit die Praxissoftware den richtigen Gebührenrahmen für die Rechnungsstellung hinterlegt.
Das sind die Konditionen beim Standard- bzw. Basisvertrag:
Leistungen | Standardtarif* | Basistarif** |
Abschnitt M und GOÄ-Nr. 437 | 1,16 | 0,9 |
Abschnitte A, E und O | 1,38 | 1,0 |
Übrige Leistungen der GOÄ | 1,80 | 1,2 |
* Sätze des § 75 Abs. 3a SGB V
** Sätze der Vereinbarung seit 01.04.2010
Zeichenerklärung:
- Abschnitt A: Gebühren in besonderen Fällen
- Abschnitt E: Physikalisch-medizinische Leistungen (GOÄ-Nrn. 500–569)
- Abschnitt O: Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie (GOÄ-Nrn. 5000–5855)
- Abschnitt M: Labor
Das sind die „Allgemeinen Versicherungsbedingungen“ für den Basistarif!
Im Zuge der Einführung des Basistarifs zum 1. Januar 2009 hat der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. auch die von ihm festzusetzenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) veröffentlicht. Gemäß § 9 Abs. 5 AVB sind die im Basistarif versicherten Personen verpflichtet, gegenüber den „Leistungserbringern“ und damit auch Ärzten auf ihren Versicherungsschutz im Basistarif hinzuweisen, indem sie den Ausweis bzw. die elektronische Gesundheitskarte ihres Versicherers vorlegen. Bei der Behandlung sollte man dann die Leistungsdetails beachten:
- Der Leistungsumfang entspricht dem der gesetzlichen Krankenkassen. Wer im Basistarif versichert ist, darf deswegen keine reinen Privatärzte aufsuchen, sondern muss Ärzte mit Kassenzulassung („Vertragsärzte“) wählen, wenn er die Kosten für die Behandlung erstattet bekommen will.
- Überweisungen, Rezepte und Heilmittelverordnungen müssen einerseits nach den GKV-Regelungen ausgestellt werden, andererseits ist es aber unzulässig, GKV-Formulare in der Privatabrechnung zu verwenden. Hier empfiehlt es sich, die GKV-Formulare als Vorlagen zu benutzen und auf neutralem Papier mit dem Praxiskopf auszudrucken.
- Die Rechnung wird nach GOÄ gestellt, wobei die in der Tabelle genannten Steigerungsfaktoren nicht überschritten werden dürfen. Zusätzlich muss, wie in der GKV-Abrechnung, die LANR des behandelnden Arztes angegeben werden.
Normalerweise zahlt der Patient die Rechnung zunächst selbst und reicht sie dann mit dem Zahlungsbeleg bei seinem Versicherer ein, der ihm den Betrag erstattet. Man kann aber auch mit dem Patienten vereinbaren, dass die Praxis die Rechnung gleich an den Versicherer schickt und dieser den Betrag direkt an die Praxis überweist. Hierzu ist eine schriftliche Abtretungserklärung des Patienten erforderlich.
Der scheinbare Privatpatient!
Die Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung ist in § 13 Abs. 2 SGB V geregelt: „Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich.“
Der Patient erhält auch eine Privatrechnung, die gesetzliche Krankenkasse erstattet aber nur den „Kassensatz“. Daher werden die meisten Kostenerstattungsrechnungen mit dem Satz des Basistarifs berechnet, da die GKV in der Regel bereit ist, diesen zu bezahlen. Der Versicherte muss seine Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung informieren, die Praxis wiederum muss den Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber informieren, dass die Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von ihm selbst zu bezahlen sind. Der Patient hat dabei gegenüber seiner Krankenkasse keinen Anspruch auf den Ersatz der vollen Vergütung, sondern nur auf einen Ersatz in der Höhe, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. In der Regel werden von der Kasse vom Erstattungsbetrag Verwaltungskosten für den Aufwand der Umrechnung von GOÄ in EBM erhoben und vom Erstattungsbetrag abgezogen.
Um hier Diskussionen zu vermeiden, sollte man bei diesen Erstattungsfällen in der GKV vorab einen schriftlichen Behandlungsvertrag (Honorarvereinbarung) mit dem Patienten abschließen, der die Rechte aller Beteiligten regelt und dafür sorgt, dass es nachträglich nicht zu unangenehmen Diskussionen kommt.
Beachtenswert ist noch, dass im Praxisalltag auch „Mischfälle“ aus Kostenerstattung und Sachleistungsprinzip vorkommen können. Die Patienten haben nämlich die Möglichkeit, für die ärztliche Behandlung Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen und für die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln das Sachleistungsprinzip. Der Patient kann also den rein ärztlichen Behandlungsteil von der Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln trennen. Das macht die ganze Sache etwas komplizierter. Der umgekehrte Weg ist auch möglich, allerdings weniger aufwändig, da es dann nur um die Erstattung der Arznei-, Heil- und Hilfsmittel geht.
Bei solchen „Mischfällen“ müssen die notwendigen Arznei- oder Heilmittel auf Kassenrezept verschrieben werden. Da der betreffende Kostenerstattungspatient jedoch keinen kurativ-ambulanten Fall bei der Kassenabrechnung darstellt, bekommt man für ihn keinen Arzneimittelbudgetanteil, während z. B. die verordneten Medikamente trotzdem zu Lasten der Arzneimittelrichtgröße der Praxis gehen. Es empfiehlt sich deshalb, für solche Fälle einen KV-Schein anzulegen und mit der Pseudonummer 88190 zu kennzeichnen. Dadurch wird der Fall bei der Berechnung der Arzneimittelrichtgröße und auch beim Heilmittelbudget berücksichtigt.
Dr. med. Gerd W. Zimmermann ist Facharzt für Allgemeinmedizin und seit vielen Jahren als Referent sowie Autor zum Thema Leistungsabrechnung nach EBM und GOÄ tätig.