So kann man Gespräche unter Ärzten nach EBM und GOÄ abrechnen!

Ein Telefonat zwischen einem Arzt und einem Patienten ist sowohl in der GOÄ als auch im EBM berechnungsfähig, auch wenn der Kontakt telefonisch erfolgt. Bei Gesprächen zwischen Ärzten über einen Patienten ist das etwas komplizierter geregelt.

Im EBM ist der Ansatz der Nr. 01435 EBM (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale) möglich, z. B. als telefonisches Gespräch zweier Ärzte über einen Patienten im Sinne eines in der Legende vorgesehenen „anderen mittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt[s] gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM“. Die Leistung hat den Nachteil, dass sie nur einmal im Behandlungsfall (Quartal) berechnungsfähig ist und nicht zum Ansatz kommen kann, wenn im gleichen Quartal eine Versichertenpauschale berechnet wurde. Lediglich in Praxen mit mehreren Ärzten wäre dies doch möglich, da sich diese Einschränkung auf den Arztfall bezieht und eine Berechnung in Betracht kommt, wenn unterschiedliche Ärzte der BAG oder des MVZ mit ihrer LANR gekennzeichnet die Leistungen erbringen.

Während dieses Konsil nach Nr. 01435 EBM bei allen Indikationen zum Einsatz kommen kann, gibt es seit 2020 und ab April 2022 zwei spezifisch einsetzbare Konsilleistungen: 

• Die Nr. 01670 EBM kann als Zuschlag im Zusammenhang mit der Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale für die Einholung eines Telekonsiliums bei einem anderen Vertrags- oder Krankenhausarzt (auch ohne Ermächtigung) zweimal im Behandlungsfall und die Beantwortung der Fragen nach den Nrn. 01671/01672 EBM einmal im Arztgruppenfall berechnet werden. Nachteil dieser Form des Konsils ist, dass eine in diesem Fall notwendige Datenübermittlung nur über einen gesicherten Übermittlungsweg – in der GKV ist hier z. B. der sog. KIM-Dienst vorgeschrieben – getätigt werden kann. Nur bei einer elektronischen Übermittlung der folgenden Minimaldaten sind diese Leistungen berechnungsfähig: Datum, Daten des einholenden Arztes/Zahnarztes (Name, Vorname, Praxisanschrift, Telefon, E-Mail-Adresse, Arztnummer), Daten des Konsiliararztes (Name, Vorname) bzw. Bezeichnung der konsiliarischen Fachrichtung eines Krankenhauses, Patientendaten (Name, Vorname, Geburtsdatum, Versichertennummer, Geschlecht), Diagnose/Verdachtsdiagnose, Medikation (falls vorhanden), Auftrag und Frist zur Beantwortung.
• Seit 1. April 2022 gibt es außerdem das Telemonitoring bei Herzinsuffizienz. Dort wurde ebenfalls die Möglichkeit eines Konsils zwischen den beteiligten Ärzten über einen Patienten geschaffen. Hausärzte oder Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt oder mit Schwerpunkt Kardiologie, Nephrologie oder Pneumologie sowie Lungenärzte können mit Ärzten eines sog. telemedizinischen Zentrums (TMZ) einmal im Behandlungsfall ein solches Konsil im Hinblick auf den Handlungsbedarf bei Warnmeldungen im Rahmen der telemetrischen Überwachung des Patienten führen und nach Nr. 03326, 04326 oder 13579 (Zusatzpauschalen für die Betreuung eines Patienten im Rahmen des Telemonitorings bei Herzinsuffizienz gemäß Nr. 37 Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden“ der „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses) abrechnen (siehe Tabelle).
  Die Leistungen setzen allerdings eine vorherige Indikationsstellung durch die erwähnten Haus- oder Fachärzte voraus, die nach den EBM-Nrn. 03325, 04325 oder 13578 bis zu dreimal im Krankheitsfall berechnet werden können. Dies ist möglich bei Patienten, die eine Herzinsuffizienz nach dem NYHA-II- oder NYHA-III-Stadium mit einer Ejektionsfraktion < 40 % aufweisen, ein implantiertes kardiales Aggregat tragen (ICD, CRT-P, CRT-D) oder im zurückliegenden Jahr wegen kardialer Dekompensation stationär behandelt wurden.
   

Die GOÄ ist hier etwas eindeutiger und „barrierefrei“:    

In der GOÄ steht für die Berechnung eines Konsils zwischen zwei Ärzten die Nr. 60 (Konsiliarische Erörterung zwischen zwei oder mehr liquidationsberechtigten Ärzten, für jeden Arzt) zur Verfügung. Sie ist lediglich zwischen Ärzten derselben Gemeinschaftspraxis bzw. derselben Praxisgemeinschaft oder eines MVZ bei gleicher oder ähnlicher Fachrichtung nicht abrechenbar. Ebenfalls ausgeschlossen ist allerdings auch eine Abrechnung bei einem Konsil mit Amtsärzten, Betriebsärzten und Ärzten des medizinischen Dienstes (MDK), da diese in ihrer Funktion nicht liquidationsberechtigt sind.

In allen anderen Fällen sind Gespräche – auch telefonisch – selbst nach wenigen Minuten abrechenbar, da die Leistung keine Zeitvorgabe hat. Der liquidierende Arzt muss sich zuvor oder in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang aber mit dem Patienten und dessen Erkrankung befasst haben. Dieser Begriff ist juristisch zwar nicht klar definiert, im Allgemeinen versteht man darunter aber einen Zeitraum von ca. 24 Stunden. Da der zeitliche Zusammenhang alternativ einfach nur „zuvor“ erfolgt sein muss, ist die Zeitdauer nicht so streng auszulegen. Es sollte aber ein „Sichbefassen“ mit der im Konsil diskutierten Erkrankung möglich sein.

Nach einem BÄK-Beschluss ist seit dem 14./15. Mai 2020 der Ansatz der Nr. 60 GOÄ analog auch in drei konkreten Fällen möglich:

• Vorstellung eines Patienten und/oder Beratung über einen Patienten in einer interdisziplinären und/oder multiprofessionellen Videokonferenz, zur Diagnosefindung und/oder Festlegung eines fachübergreifenden Behandlungskonzepts
• Gemeinsame ärztliche telekonsiliarische Fallbeurteilung im Rahmen diagnostischer Verfahren (z. B. bildgebender Verfahren wie CT-, MRT-, Röntgenaufnahmen, Videoendoskopie etc. und/oder z. B. histologischer Befundungen wie Schnellschnitt, Ausstrich) („Telekonsil“)
• Kommunikation mit dem verantwortlichen Telemedizinischen Zentrum (TMZ) als Zusatzpauschale für die Betreuung eines Patienten im Rahmen des Telemonitorings bei Herzinsuffizienz gemäß Nr. 37 Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden“ der „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses

Dr. med. Gerd W. Zimmermann ist Facharzt für Allgemeinmedizin und seit vielen Jahren als Referent sowie Autor zum Thema Leistungsabrechnung nach EBM und GOÄ tätig.