Grundlage für den Beschluss des BA ist der im Rahmen einer Änderung des Infektionsschutzgesetzes vom 27. März 2020 neu geschaffene § 1a der SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung, wonach Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch auf Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln mit monoklonalen Antikörpern zur präventiven Anwendung zum Schutz vor COVID-19 haben, wenn

• bei ihnen aus medizinischen Gründen kein oder kein ausreichender Immunschutz gegen eine Erkrankung an der Coronavirus-Krankheit (COVID-19) durch eine Impfung erzielt werden kann oder
• bei ihnen Impfungen gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 aufgrund einer Kontraindikation nicht durchgeführt werden können und sie Risikofaktoren für einen schweren Verlauf einer Erkrankung an COVID-19 haben.

Medizinische Gründe können dabei insbesondere angeborene oder erworbene Immundefekte, Grund­erkrankungen oder eine maßgebliche Beeinträchtigung der Immunantwort aufgrund einer immun­suppressiven Therapie sein.

Dieser Anspruch gilt ausschließlich für Arzneimittel, die über die üblichen Vertriebswege (pharmazeutischer Großhandel und Apotheken) in Verkehr gebracht werden und über eine Zulassung durch die zuständige Bundes­oberbehörde oder eine Genehmigung für das Inverkehr­bringen des Europäischen Parlaments und des Rates vom 31. März 2004 zur Festlegung der Verfahren der Union für die Genehmigung und Überwachung von Human­arznei­mitteln und zur Errichtung einer Europäischen Arznei­mittel-Agentur verfügen. Derzeit ist deshalb mit der Abrechnung der GOP 01940 die MAK-Gabe mit den Wirkstoffen Tixagevimab und Cilgavimab verbunden. Eine Abrechnung der Leistung ist nicht möglich, wenn es sich dabei um die Gabe von vom Bund nach § 1 Monoklonale-Antikörper-Verordnung kostenfrei bereitgestellten Arznei­mitteln handelt.

Die GOP 01940 wird innerhalb der morbiditäts­bedingten Gesamtvergütung (MGV) bezahlt. Der BA wird spätestens zum 1. März 2023 prüfen, ob im Falle der Verlängerung der Regelungen eine Verlängerung bzw. Anpassung einschließlich der Bewertung in Relation zu vergleichbaren Gebührenordnungs­positionen im EBM erforderlich ist.

Die GOP 01940 stellt das Honorar für die Prüfung der Indikation sowie für die Aufklärung und Beratung zur COVID-19-PrEP dar. Eine intramuskuläre Injektion des MAK ist nur fakultativer Leistungs­inhalt, falls bei dem Versicherten nach erfolgter Beratung keine COVID-19-PrEP (z. B. bei Patientenwunsch) durchgeführt wird oder der Betreffende sich den MAK selbst appliziert.

Lediglich bei der möglichen zweimaligen Berechnung der Leistung im Krankheitsfall muss mindestens eine Gabe eines MAK durch den Arzt oder unter dessen Aufsicht erfolgen.

Der Beschluss baut auf der „Änderung der Monoklonale-Antikörper-Verordnung und der Coronavirus-Schutzmasken-Verordnung“ des BMG vom 9. März 2022 auf. Demnach erhalten Ärzte für die Therapie oder die Prä- bzw. Postexpositions­prophylaxe mit monoklonalen Anti­körpern (MAK) gegen das Spike-Protein für die Bereit­stellung sowie die Anwendung dieser Arzneimittel ein pauschales Honorar nach den folgende Pseudo­abrechnungs­positionen:

Die Präparate werden auf ärztliche Anforderung über sogenannte Stern- oder Satelliten­apotheken zur Verfügung gestellt. In diesem Fall wird die GOP 88403 durch die Apotheke abgerechnet. Wenn Arztpraxen das Arzneimittel selbst in der Stern- oder Satelliten­apotheke abholen, erhalten sie für die Abholung 30 Euro je Einheit und die abgebende Apotheke für die Lagerung 10 Euro. Alternativ kann die Abholung auch an eine öffentliche Apotheke delegiert werden. In diesem Fall müssen die 30 Euro an die beauftragte Apotheke weitergegeben werden.

Die GOP 01940 ist im gleichen Quartal und im Folgequartal nicht neben den GOP 88400 bis 88403 berechnungsfähig!