Es gibt neue Abrechnungsbestimmungen für digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA)!
Abrechnungstipps von Dr. med. Gerd W. Zimmermann
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband haben sich im Bewertungsausschuss (BA) auf Entscheidungen für die Anwendung und Abrechnung weiterer digitaler Gesundheitsanwendungen (DiGA) geeinigt. Betroffen sind aktuell die DiGA „Invirto“, „elona therapy Depression“ und „Kaia Rückenschmerzen“.
Mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz wurden DiGA als neuer Leistungsbereich in die vertragsärztliche Versorgung eingeführt. Dabei wird bei der Festlegung der Vergütung der vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bestimmten ärztlichen Leistungen unterschieden, ob die DiGA dauerhaft oder nur vorläufig zur Erprobung in das DiGA-Verzeichnis gemäß § 139e Absatz 3 SGB V aufgenommen wurde. Bei dauerhaft aufgenommenen DiGA wird zusätzlich der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) angepasst, wenn abrechnungsfähige ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der Anwendung resultieren.
Danach ergeben sich folgende Neuerungen für die Verordnung und Abrechnung von DiGA:
- Die DiGA Invirto wurde im Dezember 2022 dauerhaft in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen. Mit Bezug auf vorgelegte Studienergebnisse hat das BfArM mit der dauerhaften Aufnahme dieser DiGA den Anwenderkreis auf Patienten in der Altersgruppe von 18 bis 65 Jahren eingeschränkt.
Verlaufskontrollen und Auswertungen können nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 01474 berechnet werden (BA in seiner 641. Sitzung). - Die DiGA elona therapy Depression wurde im Dezember 2022 vorläufig zur Erprobung in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen. Hier hat das BfArM ebenfalls erforderliche ärztliche Tätigkeiten bestimmt. Die Leistung kann zunächst aber nur über die Pseudoziffer 86700 in Rechnung gestellt werden.
- Die DiGA Kaia Rückenschmerzen wurde im Februar 2023 dauerhaft in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen. Da das BfArM hier keine zusätzlich erforderlichen ärztlichen Leistungen sieht, ist die Verordnung zwar möglich, die GOP 01470 als Bestandteil der Versichertenpauschale aber nicht berechnungsfähig.
Damit stellt sich das Spektrum der Abrechnungsmöglichkeiten der DiGA wie folgt dar:
| EBM | Legende | Euro |
|---|---|---|
| 01471 | Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) somnio Indikation: Die GOP ist einmal im Behandlungsfall, auch bei Durchführung im Rahmen einer Videosprechstunde berechnungsfähig, wenn dies durch Angabe einer bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung dokumentiert wird. | 7,35 |
| 01472 | Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) Vivira Indikation: Die GOP ist einmal im Behandlungsfall und im Krankheitsfall höchstens zweimal berechnungsfähig. | 7,35 |
| 01473 | Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) zanadio, einmal im Behandlungsfall Indikation: Die GOP ist einmal im Behandlungsfall ausschließlich bei Patientinnen ab dem 18. Lebensjahr, nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen und im Krankheitsfall höchstens zweimal berechnungsfähig. | 7,35 |
| 01474 | Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) Invirto Indikationen: Die GOP ist je dokumentierter Indikation bei Patienten ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 66. Lebensjahr einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig. | 7,35 |
| 86700 | Pauschale für die Verlaufskontrolle und Auswertung und/oder Auswahl und/oder Individualisierung von Inhalten der digitalen Gesundheitsanwendungen
Die Leistung 86700 ist je digitaler Gesundheitsanwendung einmal im Behandlungsfall und höchstens zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig. | 7,12 |
Die Pseudonummer 86700 kann von folgenden Fachgruppen berechnet werden:
- Hausärzte
- Kinder- und Jugendärzte mit der Zusatzweiterbildung Kinder- und Jugend-Orthopädie oder mit der Zusatzweiterbildung Kinder- und Jugend-Rheumatologie
- Internisten mit und ohne Schwerpunkt (inklusive der Fachärzte, die an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmen)
- Gynäkologen
- Orthopäden und Unfallchirurgen
- Chirurgen (mit Ausnahme der Fachärzte für Plastische und Ästhetische Chirurgie)
- Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin
- Fachärzte bzw. Psychotherapeuten, die nach Kapitel 16, 21, 22 und 23 Leistungen berechnen dürfen und Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung Psychotherapie
Die bisher für die alleinige Verordnung von DiGA berechnungsfähige GOP 01470 ist seit dem 1. Januar 2023 in den Anhang VI.1 und damit in das „Verzeichnis der nicht gesondert berechnungsfähigen Leistungen“ aufgenommen worden. Die Verordnung von nicht mit einem besonderen Versorgungsaufwand laut Tabelle verbundenen DiGA ist deshalb nicht mehr berechnungsfähig.
Dr. med. Gerd W. Zimmermann ist Facharzt für Allgemeinmedizin und seit vielen Jahren als Referent sowie Autor zum Thema Leistungsabrechnung nach EBM und GOÄ tätig.