Das GVSG und die Entbudgetierung des hausärztlichen Honorars: Darauf sollte man sich rechtzeitig vorbereiten
Abrechnungstipps von Dr. med. Gerd W. Zimmermann
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) will die Entbudgetierung des hausärztlichen Honorars zum 1. Oktober 2025 im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) umsetzen. Wie sich das in der Praxis auswirkt, hängt davon ab, wie man damit umgeht.
Das Bundesgesundheitsministerium rechnet für die Umsetzung der Entbudgetierung mit Mehrausgaben von etwa 500 Millionen Euro für die Kassen. Das wäre bei aktuell rund 55.000 Hausärztinnen und -ärzten in Deutschland ein Honorarplus von rund 9.000 Euro. Ob die Schätzung stimmt, ist schwer vorhersehbar. Ein Mehrhonorar ist ausschließlich im Rahmen der Entbudgetierung der Leistungen aus dem Abschnitt IIIa 3 (hausärztliche Leistungen) und II 1.4 (Hausbesuche) möglich. Bei den beiden neuen Pauschalen muss man aufpassen.
Ob eine hausärztliche Praxis aus dieser Honorarreform als Gewinner oder Verlierer hervorgeht, entscheidet sich beim Ansatz der beiden neuen Pauschalen.
Eine Vorhaltepauschale soll entweder über einen Zeitraum von zwei oder vier Quartalen gezahlt werden, wenn von der Praxis bestimmte Voraussetzungen erfüllt werden, wie die Versorgung mit Haus- und Pflegeheimbesuchen, bedarfsgerechte Praxisöffnungszeiten, die vorrangige Erbringung von Leistungen aus dem hausärztlichen Fachgebiet, eine Mindestanzahl an zu versorgenden Versicherten und die regelmäßige Nutzung von Anwendungen der Telematikinfrastruktur.
Von der Textierung her ersetzt diese Vorhaltepauschale die bisherige Gebührenordnungsposition (GOP) 03040 des EBM. Die wird aktuell für jeden kurativen Fall von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) automatisch zugefügt. In einer Praxis mit 1.500 Fällen macht das 2025 budgetiert rund 100.000 Euro innerhalb von vier Quartalen aus. Fällt der bisherige Automatismus weg, reduziert sich nach der gesetzlichen Einschränkung zwangsläufig die Anzahl der abgerechneten Vorhaltepauschalen und es droht ein Honorarverlust. Der Gesetzestext schreibt aber vor: „Die Regelungen über die Vorhaltepauschale sind so auszugestalten, dass sie weder zu Mehrausgaben noch zu Minderausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung führen.“ Mehrausgaben sind aber hier nicht zu erwarten, aber immerhin, Verluste soll es auch nicht geben. Die muss man aber aktiv an anderer Stelle ausgleichen.
Was bedeutet das für die Praxis?
Das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) erlaubt: „Der Bewertungsausschuss kann die Höhe der Vorhaltepauschale in Abhängigkeit der Anzahl der vorliegenden Kriterien in Stufen beschließen.“ Der Bewertungsausschuss (BA) wird deshalb festlegen, welche Leistungen aus den beiden Abschnitten des EBM gewichtet dessen Eurowert praxisindividuell ausmachen.
Das bedeutet, dass man als Praxis eigentlich jetzt schon darauf achten sollte, das im Gesetzestext genannte Leistungsspektrum möglichst vollständig anzubieten.
Etwas anders stellt sich die Ausgangslage für die zweite Pauschale, die Versorgungspauschale, dar. Auch sie soll entweder über einen Zeitraum von zwei oder vier Quartalen gezahlt werden, orientiert sich aber an Kriterien, die unmittelbar die Patientinnen und Patienten betreffen. Diese müssen das 18. Lebensjahr vollendet haben und an einer chronischen Erkrankung leiden, die einer kontinuierlichen Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel bedarf, aber keinen intensiven Betreuungsbedarf begründet. Formal werden so gesehen die beiden GOP 03000 und 03220 in der Versorgungspauschale zusammengefasst. Damit erhöht sich die Anzahl an Patientinnen und Patienten, die unter solche Kriterien fallen. Die Behandlung von (chronischen) Schilddrüsenerkrankungen, ganzjährigen Allergien, Insomnien und vielen funktionellen Erkrankungen, die bisher an der grotesken 4-3-2-1-Regelung gescheitert sind, kann über diese Pauschale in Rechnung gestellt werden. Da sich nach den bisherigen Kommentaren des Bundesgesundheitsministeriums für alle anderen Patientinnen und Patienten, die nicht unter diese Kriterien fallen, nichts ändern soll, ergeben sich somit künftig vier Fallgestaltungen:
Fallgestaltung | Beispiele | EBM |
Patient ohne Altersbegrenzung mit Erkrankung, die nicht chronisch ist und keine regelmäßige Versorgung mit Arzneimitteln benötigt | Akute Infekte (Sinusitis, Bronchitis, Gastritis, Enteritis), akute Wundbehandlung (Schürfwunden nach Sturz, Furunkel, Dermatitis), funktionelle Herz-Kreislauf-Beschwerden (Stress, sportliche Überforderung), akute Muskel-, Wirbelsäulen-, Gelenkbeschwerden (Lumbago, Distorsion, Zerrung), Erkrankungen ohne pathomorphologische Relevanz (vegetative Dystonie, Menstruationsbeschwerden) | 03001–03005 |
Patient mit einer chronischen Erkrankung, die keiner regelmäßigen Versorgung mit Arzneimitteln bedarf | Saisonale Allergie (Heuschnupfen, saisonales Asthma bronchiale), statisch muskuläre Wirbelsäulenerkrankungen, Arthrosen, unspezifische Dermatosen, chronische passagere Kopfschmerzen (Migräne, Spannungskopfschmerz), Divertikulose | 03001–03005 |
Patient mit einer chronischen Erkrankung, die keiner intensiven Behandlung, aber einer regelmäßigen Versorgung mit Arzneimitteln bedarf | Schilddrüsenerkrankung (Hyperthyreose, Hypothyreose, Struma), ganzjährige Allergien, Insomnie (Ein- und/oder Durchschlafstörung), Reizdarmsyndrom | Versorgungspauschale |
Patient mit einer chronischen Erkrankung, die einer intensiven Behandlung und einer regelmäßigen Versorgung mit Arzneimitteln bedarf | Herz-Kreislauf-Erkrankung (Hypertonie, Herzinsuffizienz, KHK), Lungenerkrankung (Asthma bronchiale, COPD, Emphysem), Stoffwechselerkrankung (Diabetes mellitus, Gicht), psychosomatische/psychiatrische Erkrankung (Angstneurose, Depression), urologische Erkrankung (Prostatahyperplasie, Reizblase), maligne Erkrankungen, geriatrische Erkrankungen (Demenz, Depression, Schwindel) | Versorgungspauschale |
Fazit
Auch bei der Versorgungspauschale darf es bei den Kassen zu keinen Mehr-, aber auch zu keinen Minderausgaben kommen. Da es sich bei der Versorgungspauschale um eine neue Leistung handelt, durch die über die Erweiterung des Patientenkreises ein Honorarplus entstehen kann, sollte darauf geachtet werden, dass die Behandlung dieser Patientinnen und Patienten auch so in Rechnung gestellt wird. Eine Quotierung ist nicht zu befürchten, da die zu erwartenden „Einsparungen“ bei der Vorhaltepauschale verrechnet werden dürften und so ggf. ein Minderhonorar dort ausgeglichen werden kann.
Gelingt es einer Praxis deshalb, bei der Versorgungs- und Vorhaltepauschale Verluste zu vermeiden und möglichst vollständig die entbudgetierten Leistungen zur Abrechnung zu bringen, kann sie davon ausgehen, zu den Gewinnern der Reform zu gehören.
Ansonsten ist allenfalls ein Liquiditätsvorteil durch die vorzeitige Auszahlung der beiden Pauschalen über einen längeren Zeitraum zu erwarten.
Dr. med. Gerd W. Zimmermann ist Facharzt für Allgemeinmedizin und seit vielen Jahren als Referent sowie Autor zum Thema Leistungsabrechnung nach EBM und GOÄ tätig.