Darf man einen (Kassen-)Patienten ablehnen?

Gewalt gegen Ärzte ist keine Seltenheit (mehr). Als Ursache kommen unterschiedliche Faktoren zum Tragen. Ein häufiger Grund ist die zunehmende Verweigerungshaltung der Kassen ihren Versicherten gegenüber, die den daraus resultierenden Frust auf die Ärzteschaft verlagern. Aktuell könnte die Freigabe der COVID-Impfungen für alle Personen ohne eine Priorisierung zu (aggressiven) Diskussionen in der Praxis führen, wenn dieser Öffnung nicht eine adäquate Belieferung mit Impfstoffen folgt.

Das ist der Alltag: Erhält ein Patient nicht die Reha- oder Kurmaßnahme, die er gerne haben möchte? Will er ein „Kreuz“ auf seinem Rezept, weil er die Arzneimittel, die der Apotheker substituiert, (angeblich) nicht verträgt? Oder hat er nicht den Pflegegrad erhalten, den er wollte? Beschwerden zu solchen Vorgängen landen in der Regel beim Hausarzt, obgleich der am wenigsten für solche Missstände verantwortlich ist. Muss ein Patient längere Zeit im Wartezimmer verharren, weil der Patientenansturm zu Pandemiezeiten hoch ist, oder bekommt er keinen Termin bei einem Facharzt, zu dem er eine Überweisung erhalten hat, schlägt das auch auf den Hausarzt zurück. Aggression ist dabei durchaus an der Tagesordnung. Was aber kann man gegen aggressive Patienten tun, die mit ihrem rücksichtslosen Verhalten auch die „normalen Praxiskunden“ belasten?

Ausgangspunkt für die Beantwortung der Frage, wann man als Vertragsarzt einen Patienten ablehnen kann oder nicht, ist der sog. Behandlungsvertrag. Der existiert zwar (bei GKV-Versicherten) in der Regel nicht in Schriftform, aber schon bei einem mittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt, wie z. B. im Rahmen einer telefonischen Beratung, kommt er (automatisch) zustande. Grundlage ist der § 630a Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). Dieser „Vertrag“ gilt bei GKV-Versicherten und bei Privatpatienten in gleicher Weise. Hier entsteht aber auch bereits die erste Form einer Ablehnungsmöglichkeit, z. B. wenn es um neue Patienten geht und die Praxis eine Kapazitätsgrenze, die noch eine verantwortungsbewusste Behandlung der einzelnen Patienten gewährleiten kann, überschritten hat. Grundsätzlich gibt es keine allgemeine Behandlungspflicht, ausgenommen natürlich in medizinischen Notfallsituationen. Dies wiederum ist im § 323c des Strafgesetzbuches (Unterlassene Hilfeleistung) und im § 7 Abs. 2 Satz 2 der Musterberufsordnung geregelt. Dabei sind nicht nur lebensbedrohliche Zustände gemeint, sondern auch Fälle, die einer sofortigen medizinischen Intervention bedürfen. Verpflichtend sind allerdings dann nur unaufschiebbare Maßnahmen; was darüber hinausgeht, wie z. B. eine weitere hausärztliche Behandlung, kann ebenfalls abgelehnt werden.

Was aber ist mit den Patienten, die formal zum Patientenstamm gehören, weil mit ihnen ein Behandlungsvertrag schon länger besteht? § 95 Abs. 3 Satz. 1 SGB V verpflichtet Vertragsärzte zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Nach § 15 Abs. 1 SGB V handelt es sich dabei um eine ärztliche Sachleistung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Vertragspartner sind aber immer Patient und Arzt und nicht etwa die Krankenkasse. Ein Vertragsarzt kann deshalb eine Behandlung immer dann ablehnen, wenn triftige Gründe vorliegen, welche dies rechtfertigen. § 13 Abs. 7 Bundesmantelvertrag (BMV-Ä) regelt konkret: „Der Vertragsarzt ist berechtigt, die Behandlung eines Versicherten, der das 18. Lebensjahr vollendet hat, abzulehnen, wenn dieser nicht vor der Behandlung die (elektronische) Gesundheitskarte vorlegt.“ Ausgenommen ist natürlich auch hier der Notfall! Ein bestehender Behandlungsvertrag kann ansonsten nach § 627 BGB jederzeit sofort und grundlos gekündigt werden, allerdings nicht im laufenden Quartal.
Eine Behandlungspflicht ergibt sich hingegen aus dem Vertragsarztrecht und führt dazu, dass man doch einen triftigen Grund zur Vertragskündigung haben muss.

Beispielhaft kann dies der Fall sein, wenn ärztliche Anordnungen missachtet, Beleidigungen oder gar Bedrohungen ausgesprochen werden oder der Patient Behandlungsmethoden verlangt, die nicht indiziert und daher unwirtschaftlich sind. Auch wenn Patienten z. B. auf Sterbehilfe beharren oder einen Hausbesuch außerhalb des üblichen Praxisbereichs verlangen, obgleich andere Arztpraxen in näherer Umgebung vorhanden sind, ist dies ein Kündigungsgrund.
Aktuell könnte dies auch der Fall sein, wenn ein Patient sich auf die Aufhebung der Priorisierung bei der Impfung gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 bezieht und eine sofortige Impfung verlangt, obgleich man ihm mitgeteilt hat, dass eine bereits in der Praxis vorhandene interne Priorisierungsliste noch abgearbeitet werden muss und nicht ausreichend Impfstoff für einen schnelleren Termin zur Verfügung steht. Dabei ist auch zu beachten, dass Vertragsärzte bei den COVID-Impfungen nach der Impfverordnung nur zur Teilnahme berechtigt, nicht aber verpflichtet sind.

Wichtig und empfehlenswert ist in allen Fällen, dass man dem Patienten jede Vertragskündigung mit einer entsprechenden Begründung schriftlich übermittelt.

Dr. med. Gerd W. Zimmermann ist Facharzt für Allgemeinmedizin mit eigener Praxis in Hofheim/Taunus und seit vielen Jahren als Referent sowie Autor zum Thema Leistungsabrechnung nach EBM und GOÄ tätig.